اتفاقية التأمين الصحي

1. العمليات الجراحية الطارئة تغطى  مباشرة دون أخذ موافقة مسبقة على أن لا تكون ضمن الاستثناءات .
2. يجب إبلاغ  الفريق الأول لأي عملية غير طارئة للمؤمن له على أن تكون  مقررة من قبل الطبيب المعالج المختص  ويكون المرفق الطبي هو المسؤول عن اخذ الموافقة .

للفريق الأول الحق في فصل أي عضو مؤمن و/ أو مرفق طبي، و/ أو طبيب، و/أو صيدلية إذا ثبت سوء استخدام هذا البرنامج من أي من الفرقاء المذكورين على أن يتم اتخاذ القرار بالإتفاق مع لجنة التأمين الصحي في جامعة النجاح.

يجب  تبليغ  الشركة  قبل إجراء الفحوصات التالية، ويتم إعطاء الموافقة على الهاتف او الفاكس  في كثير من الحالات  عند إجراء هذه الفحوصات ويكون المرفق الطبي هو المسؤول عن اخذ الموافقة وفي حال عدم الموافقة من قبل الشركة يتم ابلاغ لجنة التأمين الصحي :

1. التصوير بالرنين المغناطيسي.
2. التمييل والقسطرة للقلب (على أن يتم الموافقة عليها خلال ساعة من طلب الموافقة ).
3. تخطيط الأعصاب .
4. المناظير بأنواعها تتم بواسطة تحويل المريض من الطبيب االمختص المعالج .

  يتم دفع الاقساط على دفعات شهرية في نهاية كل شهر.

1. يجب تأمين جميع الموظفين في بداية التأمين ولا تقبل الإضافة خلال السنة إلا للموظفين الجدد  أو المبعوثين أو المجازين أو المبعوثين في إعارة .
2. توافق الشركة على تأمين الأخ المعال لغاية 24 سنة والاخت المعالة لغاية 65 ويشترط  خلوهما من الأمراض المزمنة والسابقة للتأمين بقسط 130دينار للاخ والاخت حتى عمر 24 سنة وقسط 200 دينار للاخت من 25 وحتى 65 سنة .
3. يجب تأمين جميع أفراد العائلة في بداية التأمين ( 1/1/2011 ) وتقبل الإضافة بعد سريان التأمين للمواليد الجدد للزوج او الزوجة وفي حال الزواج اوالتعيينات الجديدة  فقط .
4. يتم احتساب الإضافة للموظفين الجدد وعائلاتهم كما يلي:

• خلال الثلاثة أشهر الأولى يدفع كامل القسط .
• من بداية الشهر الرابع وحتى نهاية الشهر التاسع يدفع 70% من القسط.
• من بداية الشهر العاشر و حتى نهاية التأمين يدفع  40% من القسط.

  يتوجب على إدارة الفريق الثاني إرسال كتاب رسمي للفريق الأول مرفق ببطاقة المؤمن له ليقوم بدوره بالعمل على الغاء البطاقة رسميا في بعض الحالات مثل: إستقالة الموظف، الوفاة، الزواج (في حال الإبنة المعالة) وفي حال عدم إرفاق البطاقة فلن يتم إلغاؤها وعليه ستكون إدارة المؤمن لهم (الفريق الثاني) مسؤولة عن أي مصاريف تنتج عن استخدام المؤمن له للبطاقة.

يكون الإلغاء على أساس ان  السنة  التأمينية  300 يوم فقط  بحيث  تكون معادله الإلغاء كما يلي :

القسط المرتجع = القسط الأساسي _ { ( القسط الأساسي × عدد الأيام المستهلكة)  }

300  يوم

الحالات التي لا يتم احتساب قسط مرتجع

1. إلغاء احد أفراد الأسرة بدون إبداء سبب .
2. الإلغاء بسبب سوء استخدام البطاقة بالتنسيق مع لجنة التأمين الصحي لجامعة النجاح .
3. للمشترك الذي  سدد له مطالبات مالية منذ تاريخ بدء اشتراكه بالتأمين.

 المولود الجديد يضاف للتأمين بعد إبلاغ الشركة خطيا وتزويد الشركة بتقرير يفيد خلوه من الأمراض الوراثية والتشوهات الخلقية  وتكون أقصى مدة  لإحضار طلب  الإضافة للشركة  15 يوم  من تاريخ  الولادة.

المصاريف الطبية من أطباء ومراكز غير معتمدة  تغطى  في الحالات  الطارئة وفي حالة الإغلاقات وسوء الأحوال الأمنية  و/أو عدم توفر المستشفى أو الهيئة الطبية المعتمدة في منطقة المريض أو المصاب وتكون نسبة التغطية 100% على أن تقدم  الفواتير الأصلية  والتقارير الطبية للبشركة خلال  15 يوم  كحد أقصى من  تاريخ المعالجة او ازالة المنع في حالة الاغلاقات وسوء الاحوال الامنية وتصرف خلال 21 يوم من تاريخ تسليم المطالبة .

 يتم  إصدار بطاقات تأمين صحي لموظفي الجامعة وعائلاتهم  و على الجامعة تقديم كشف  للشركة مرفقا به الأمور التالية  :

1. كشف بأسماء موظفي الجامعة  حسب هوياتهم وأسماء عائلاتهم مبين فيه صلة القرابة بالموظف وسنة الميلاد .
2. صورة شخصية للموظف / الموظفة / الزوج / الزوجة /الإبن / الإبنة لعمر أكثر من 18 سة .
3. يبدأ سريان التأمين بعد 72 ساعة من استلام طلب التأمين بجميع مرفقاته والموافقة عليه .

إن الحدود الجغرافية لمنافع التغطية هي داخل حدود السلطة الوطنية الفلسطينية بما فيها القدس الشرقية.

 تخصص الجامعة ممثلا عنها يكون حلقة الوصل بين الشركة وموظفي الجامعة ويتولى المسؤوليات التالية:

1. تجميع مطالبات موظفي الجامعة  في حال الإضطرار لمراجعة المرافق الطبية غير المعتمدة وتسليمها الى الشركة في المواعيد المتفق عليها بين الجامعة  والشركة .
2. متابعة تحصيل المطالبات المستحقة لموظفي الجامعة من الشركة  .
3. لمتابعة تسديد أقساط التأمين الصحي المستحقة للشركة على الجامعة  وفق المواعيد المقررة لذلك .

مدة التأمين سنتين ميلادية تبداء في 1/1/2011  و تنتهي ب 31/12/2012

1)      ان  تقيد المتعاقد والمشترك في التأمين الصحي وتنفيذهما لشروط واستثناءات هذه الوثيقة بالقدر الذي تتعلق فيه بأي شيء ينبغي عليهما عمله أو التقيد به وكذلك صحة البيانات والإجابات الواردة في استمارات طلب التأمين الصحي المقدمة من المتعاقد والمشترك تعتبر كلها شروطا سابقة لأية مسؤولية على الشركة لدفع أي تعويض بموجب هذه الوثيقة .

2)      تنتهي التزامات الشركة تجاه المشترك في التأمين بانتهاء الفترة التعاقدية  للتأمين ما لم تتم موافقة الشركة على تجديد التأمين لفترة أخرى مقابل قسط التجديد الذي تحدده الشركة والجامعة  .

3)      يقتصر دخول أو خروج المشتركين في التغطية التأمينية خلال السنة التأمينية على الموظفين الجدد وعائلاتهم وابنائهم الذين يلتحقون بمؤسسة المؤمن له أو على الموظفين المشتركين والذين يتركون العمل لدى المؤمن له خلال السنة التأمينية .

4)      كل مراسلة أو إخطار من الجامعة يتم بموجب هذه الوثيقة يجب أن يسلم خطيا في المركز الرئيسي للشركة .

5)      تسقط كافة حقوق المتعاقد والمشترك في التأمين ويفقدان حقهما في التعويض إذا إنطوت المطالبة على الغش على أي نحو كان أو إذا قدمت أو استعملت بيانات كاذبة تعزيزا للمطالبة أو إذا سلك المتعاقد أو المشترك في التأمين طرقا أو أساليبا إحتيالية بغية الحصول على أية منفعة بموجب هذه الوثيقة ، وفي هذه الحالة أيضا يحق للشركة إلغاء تأمبن  المشترك بدون احتساب أي قسط مرتجع وذلك بالتنسيق مع لجنة التأمين الصحي في جامعة النجاح .

6)      تخضع هذه الوثيقة لقوانين المنطقة الجغرافية التي صدرت فيها وتكون تلك المنطقة هي وحدها صاحبة الإختصاص القضائي للبت في أي خلاف يثار استنادا لهذه الوثيقة .

7)      تنطبق جميع الأقساط والشروط والتغطيات الواردة في الإتفاقية على الموظفين المشتركين خلال أول 60 يوم من بداية التأمين  أما الراغبين بالإشتراك من الموظفين القدامى  بعد المدة المذكورة  فسيترتب عليهم دفع 50%  إضافة على القسط المستحق،  إضافة  الى فترة انتظار لا تقل عن الشهر للدخول للمستشفيات و ستة أشهر لتغطية الولادة الطبيعية والقيصرية و3 أشهر لتغطية الأمراض المزمنة .

8)      اذا استنفذ المشترك سقف التامين يحق له التجديد في التامين الصحي مقابل دفع قسط اضافي كامل بغط النظر عن المدة المتبقية و بنفس الشروط وبسقف 5000 دينار للمشترك الواحد .

9)      تعتبر الإستثناءات الواردة في الوثيقة سارية المفعول بالقدر الذي مددت به التغطية التأمينية كليا أو جزئيا .

10)  تلتزم الشركة بتسديد جميع المطالبات المشمولة بالتغطية التأمينية (وليست ضمن الإستثناءات ) ولا يوجد عليها خلاف والمستحقة للمشتركين خلال 14 يوم عمل من تاريخ استلامها لهذه المطالبات وإذا لم تسدد هذه المطالبات المستحقة خلال الفترة المذكورة يحق للجامعة دفع هذه المستحقات للعاملين وخصم قيمتها من الأقساط المستحقة للشركة وإبلاغها خطيا وإذا تبين أن الشركة قامت بتسديد هذه المطالبات تقوم الجامعة بتسديد قيمتها للشركة .

         فريق أول                                                                                   فريق ثاني     

الشركة العالمية المتحدة للتأمين                                                                           جامعة النجاح الوطنية  

الشركة غير ملزمة بدفع اي من المصاريف الاساسية او مصاريف المستشفيات فيما يتعلق باي من الحالات التالية:

1.  الأخطاء الطبية  والطب البديل و حوادث السير وإصابات العمل بجميع أشكالها.
2. تكاليف الأطراف الصناعية والأجهزة الطبية المساعدة والاطارللنظارات الطبية والعدسات الطبية والعدسات اللاصقة وأجهزة السمع والعين الصناعية والشبكية والصمام وما إلى ذلك (إلا ما ذكر خلاف ذلك).
3. تركيب الاسنان والتقويم و زراعة الأسنان وجراحة اللثة والقلع الجراحي بهدف التقويم أو التجميل أو تركيب الأسنان وما زاد عن السقف المتفق عليه في الحشوات بأنواعها.
4. تكاليف الخدمات الطبية الفندقية مثل( التلفون والتلفزيون).
5. الإجهاض أو الإسقاط غير المشروع  وجميع وسائل منع الحمل (لولب، حبوب، أبر).
6. الفحوصات المخبرية للاطمئنان على الصحة والتطعيم .
7. أمراض العقم الاساسي والثانوي وفحوصات تشخيص سبب العقم وعمليات التلقيح الصناعي أو أطفال الأنابيب.
8. معالجة الإدمان على المخدرات والمشروبات الروحية .
9. الإصابات الناجمة عن الكوارث الطبيعية وأعمال الشغب والحروب

10. أمراض نقص المناعة و مرض (الإيدز) والأوبئة العامة كالكوليرا والسحايا واليرقان وما شابة ذلك ما عدا المرض الفردي .

11. معالجة الأمراض والعلل أو العاهات الناجمة عن محاولة الانتحار أو تعريض النفس للخطر دون مبرر إلا في حالة إنقاذ روح بشرية أمراض الفشل الكلوي والأورام الخبيثة بمختلف أنواعها.

12. جراحة ومستحضرات التجميل و الشامبوهات وحب الشباب والتشعر وقشرة الرأس وفطر الأظافر  و القمل و الجرب والصدفية وما شابة .

13. نفقات صرف الهرمونات (لغير علاج الغدد) والموقيات والمنشطات والمواد الغذائية مثل (حليب وأغذية الأطفال) وفحوصات وأدوية هشاشة العظام.

14. أي مرض سابق للتأمين مثل القلب ، الضغط ، السكري والمعدة والبروستات (عدا ما تم الإتفاق عليه  وما لم يصرح عنه).

15. التشوهات والأمراض الخلقية بما في ذلك أمراض وراثية أو خلل أو عاهة نتيجة الولادة (ما زاد عن السقف المتفق عليه ) .

16. المصاريف الطبية بعد انتهاء السنة التأمينية عن أي مرض إلاّ إذا تم تجديد العقد. بإستثناء الإقامة في المستشفى فتستمر التغطية لحين خروج المريض من المستشفى التي يُعالج بها.

بالإشارة إلى الموضوع المذكور أعلاه  ولاحقا للإجتماع الذي دار بين لجنة  التأمين الصحي في جامعة النجاح برئاسة الدكتور سائد الكوني والشركة العالمية المتحدة للتأمين برئاسة السيد تحسين الحمود نائب المدير العام التنفيذي ، والذي تم خلالها مناقشة تعديل بعض البنود على اتفاقية  التأمين الصحي ومناقشة بعض الأمور الأخرى تم الإتفاق على ما يلي:

-          زيادة سقف الأمراض الخلقية لدى الأطفال ليصبح  20000 دولار  بدل 15000 دولار  لجميع الحالات خلال السنة التأمينية .

-          تغطية الفيتامينات المدعمة بالفحوصات الطبية التي تؤكد حاجة المريض لذلك إضافة للبند السابق المتعلق بالسيدة الحامل .

-          معاملة مرض التصلب اللويحي معاملة الفشل الكلوي والسرطان وذلك بتحمل رسوم  تأمين صحي حكومي .

-          الموافقة على إعفاء المشترك من ثمن بدل فاقد في حال فقدان البطاقة للمرة الأولى ويتحمل 30 شاقل في حال فقدها مرة ثانية .

-          في حالة وجود ما يتعارض في الاتفاقيات العامة المبرمة بين شركة التامين العالمية والمرافق الطبية المعتمدة لديها  مع بنود وردت في إتفاقية التأمين الخاصة الموقعة بين الشركة العالمية المتحدة للتأمين وجامعة النجاح الوطنية، تسري بنود الإتفاقية الخاصة بالجامعة  وتزويد لجنة التأمين الصحي في الجامعة بنسخة من التعاميم الموجهة للمرافق الطبية وعدم وضع أي بند يخالف بنود الإتفاقية .

-          تقيد شركة التأمين  بالمدة المتفق عليها  مع المرافق الطبية بتسديد مستحقاتهم  بالحد الأقصى 60 يوم من تاريخ التسليم .

-          يتم القص حسب الآلية المتفق عليها والمبينة في الملحق والذي يعتبر جزء لا يتجزأ من الإتفاقية  .

-          الموافقة على تعديل بند 24 ليصبح على النحو التالي: تغطية الشركة في حالة تحويل المريض للعلاج بالخارج/ الأردن، مصر، إسرائيل يتم إتخاذ القرار بالمشاركة مع لجنة التأمين الصحي في الجامعة وفي حدود سقف التغطية وبما لا يتعارض مع الإستثناءات الواردة في برنامج التأمين الصحي 100% من تكاليف مثليتها في فلسطين أما الحالات التي يرغب صاحبها بالعلاج في الخارج يتم إعلام الشركة  ويتم محاسبة المريض حسب مثيلتها في المرافق المعتمدة في فلسطين وأن لا تكون لحالات تم متابعتها أو علاجها في فلسطين.

-          الموافقة على تغطية فحص هشاشة العظام اذا طلب من اخصائي العظام أو الأعصاب  .

-          الموافقة على رفع قيمة المشاركة في ثمن الشبكية لعمليات القلب لتصبح 1800 دولار بدل 1500 دولار .

-          تغطية العمليات الجراحية للحالات المرضية الخاصة بالعيون ما عدا المتعلقة بتصحيح البصر كالحول والقرنية المخروطية.

-          عدم أخذ موافقة الشركة لتقديم العلاج وصرف الدواء والمختبرات والأشعة بما لا يتعارض مع ما ورد في البندين الرابع والسادس من الإتفاقية.

-          تزويد لجنة التأمين الصحي بكشوفات مصاريف شهرية لكل مؤمن.

-          يتم تزويد المرافق الطبية المختلفة بقائمة الإستثناءات الخاصة بالتأمين الصحي لجامعة النجاح الوطنية، ويُطلب منهم تقديم الخدمات الطبية اللازمة لمؤمن جامعة النجاح الوطنية، دون أية إعاقة أو تأخير أو الحاجة لأخذ موافقة الشركة العالمية المتحدة للتأمين ما لم يتعارض هذا الأمر مع الإستثناءات.

-          الموافقة على إدخال مستشفى الجامعي ضمن المرافق الطبية المعتمدة .

-          يتم الإعمام من قبل الشركة على المرافق الطبية المختلفة بالتعديلات التي تم الإتفاق عليها لكل مرفق فيما يخصه ويرفق نسخه من هذه الإعمامات للجنة التأمين الصحي في الجامعة.

-          تسري هذه الإتفاقية لمدة سنتين ميلاديتين إعتبارا من 1/1/2013.